关于将一线乙型肝炎抗病毒药物纳入《国家基本药物目录》，

减轻乙肝患者用药经济负担的建议

中国乙肝病毒携带者近1亿，其中需要用药的慢性乙肝患者2000万，不管乙肝患者口服核苷（酸）类药物还是注射干扰素，都需要长期用药数年，甚至终生用药。

2015年一线抗乙肝病毒药物恩替卡韦已降价50%，且医保（新农合）筹资水平较2013年提高了38%。因此，一线乙肝药物“恩替卡韦“完全具备纳入《国家基本药物目录》的条件。替诺福韦价格更高，是否纳入还有待做进一步的药物经济学研究。

案 由

一、高效、低耐药的一线乙肝抗病毒药物已在国内上市。

目前国内已上市的，用于治疗乙型肝炎的核苷（酸）类药物有5种，分别是拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦和替诺福韦。前3种是二线药物，后2种是一线药物。二线药物均存在低效、高耐药的特点，恩替卡韦和替诺福韦则具有高效、低耐药的特点，“亚太、欧洲和美国肝病学会的慢性乙型肝炎诊疗共识或指南均推荐其作为优先或一线单药治疗”（据综述文献《核苷和核苷酸类药物治疗慢性乙型肝炎的耐药及其管理》）。新版《慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）》也推荐一线药物为乙肝患者初治首选药物。

二、如果一线乙肝药物纳入《国家基本药物目录》，将减少国内高耐药性抗病毒药物的使用。

“目前，我国慢性乙型肝炎抗病毒治疗的耐药问题较为严重。在欧洲、美国、日本和韩国等国家和地区，核苷（酸）类药物初治患者中，高效、低耐药性核苷（酸）类药物的使用比例达到80%~90%，而在我国大陆，81%的患者仍用低效、高耐药性核苷（酸）类药物初始治疗，其中30%使用拉米夫定，35%使用国产阿德福韦酯。这除与我国患者的经济条件有关外，还与医务人员对耐药重要性的认识不足有关”（据综述文献《核苷和核苷酸类药物治疗慢性乙型肝炎的耐药及其管理》）。

一旦出现耐药情况，患者必须换药或加药，既影响患者治疗效果，从长远考虑又将产生更高的经费成本（下文论述）。如果将一线抗病毒药物列为基本药物，将减少国内高耐药性抗病毒药物的使用。

三、2015年浙江国产乙肝药物“恩替卡韦”降价47%，乙肝患者每月用药负担仅333元；替诺福韦也降到999.99元/瓶。

2014年，浙江省将恩替卡韦等乙肝药物列为浙江省基本药物，2015年浙江省完成了药物集中采购招标，一线药物恩替卡韦在浙江的价格降价过半，“原来售价是每盒160多元，现在每盒仅77.7元”（《昨起瑞安市医疗机构1000多种药物降价》，瑞安日报，2015年5月21日）。

中央电视台的采访再次证实浙江省乙肝药物恩替卡韦降价过半。“浙江宁波某药店工作人员：治疗肝脏病的药，现在恩替卡韦分散片，以前是卖100多元，现在变成70多元”（《宁波：药价放开后 药品价格有涨有跌》，中央电视台经济频道《第一时间》栏目，2015年6月20日）。

根据浙江乐清某乙肝患者提供的购药票据，2015年4月25日，恩替卡韦（商品名：润众，正大天晴公司产，每瓶7粒）4盒药费为587.84元，药价147.0元/盒。仅隔一个多月的5月30日，5盒药费为388.50元，药价77.7元/盒，药价降幅达47%。降价前，患者服用恩替卡韦（润众）负担为630元/月（以1月30天计），降价后的负担为333元/月。

由于各省的药物采购招标，都会和邻省比价。因此，接下来的一年内，全国范围内的恩替卡韦价格都会降至目前浙江省的水平。

同时，2015年已经完成药品采购招标的重庆、湖南两省的替诺福韦中标价格为999.99元/瓶（28粒），而此前该药的中标价格接近或等于1470元（据药智数据，数据出处网址http://www.dwz.cn/TBEIS）。

因此，一线抗乙肝病毒药物恩替卡韦大幅降价，完全具备纳入《国家基本药物目录》的条件。替诺福韦目前价格的确仍较高，是否纳入还需做更深入的药物经济学研究。

图1 浙江乐清某乙肝患者购药票据表明：恩替卡韦大幅降价

四、虽然目前一线乙肝抗病毒药物价格高，但是从乙肝患者用药的长期性考虑，选择一线药物更具经济效益，既减轻患者的经济负担，也减轻社会（政府）的经济负担。

虽然二线药物价格更低，但是二线药物具有高耐药性，一旦发生耐药，需要换药或加药。既加重患者的经济负担，由于乙肝抗病毒药物已被纳为乙类医保药物，也会加重医保基金的负担。因此从长期考虑，选择恩替卡韦等一线药物，更加经济。北京友谊医院贾继东教授的团队从药物经济学角度，对此做了研究。如果用恩替卡韦治疗5年，与其他乙肝治疗方法相比，恩替卡韦每日可节省0.90-1.81美元。其中，恩替卡韦比拉米夫定，节省1.81美元/天；比替比夫定节省0.90美元/天，比阿德福韦酯节约2.02美元/天。

上海交通大学附属仁济医院沈金芳团队研究表明，考虑到乙型肝炎抗病毒治疗的长期性，认为恩替卡韦是最符合成本效益的治疗方案，并可取得最佳临床结果。

五、多种基本药物制度设计（以省为单位招标、零差率出售、“双信封”招标制度）将促使药物价格降低，但乙肝抗病毒药物未被纳入《国家基本药物目录》，医改新政未惠及乙肝患者。

部分省份已将恩替卡韦、拉米夫定和阿德福韦酯列为省级基本药物（表3），根据表2，乙肝药品列为基本药物后，其价格会较大幅度降低。

表2 同一药品基药、非基药价格对比

六、一线药物恩替卡韦已被列为江西、安徽、浙江三省的基本药物，重庆、湖南、湖北、新疆、吉林等省份也将部分乙肝药物列为省级基本药物，为乙肝药物纳入新版《国家基本药物目录》提供了可能。

表3  8个省份已将乙肝药物列为省级基本药物

七、全国新农合平均筹资水平大幅提高，从2013年的340元提高到2015年的450元（最低标准），提高32%，完全具备将一线乙肝药物纳入《国家基本药物目录》的条件。

2013年全国的新农合筹资平均水平为340元。根据2015年《政府工作报告》，城乡居民基本医保，财政补助标准由每人每年320元提高到380元，再加上个人缴费部分，2015年的全国新农合筹资水平的最低标准为450元，平均筹资在470元左右，具体请见表4。

如果说在2013年由于新农合筹资水平偏低，无法将乙肝药物纳入《国家基本药物目录》，那么2015年新农合的筹资水平已大幅提高，完全具备将一线乙肝药物纳入《国家基本药物目录》的条件。

表4 部分地区2015年新农合（城乡居民）筹资水平一览

建  议

一、人力资源和社会保障部将乙肝抗病毒药物（特别是一线药物）纳为国家医保目录甲类药品。

根据《关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知》（人社部发〔2009〕159号），“《国家基本药物目录》内的治疗性药品已全部列入《药品目录》甲类药品”，但目前所有的乙肝抗病毒药物均属医保乙类药品。

乙肝药物列为国家医保目录甲类药，将为乙肝药物列为《国家基本药物目录》创造条件。

二、建议国家卫生和计划生育委员会，参考江西、安徽、浙江等8省卫生部门的做法，将一种或多种乙型肝炎抗病毒药物（特别是一线药物）纳入《国家基本药物目录》。

根据《国家基本药物目录管理办法》，国家基本药物目录原则上3年调整一次，新版《国家基本药物目录》将在2016年发布。